Nombre Apellidos Fecha de nacimiento Nombre del centro de Buceo Email Telefono Fecha de actividad 1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre. SiNo Pregunas EXTRA Sección A (al responder Sí a la pregunta 1) A1 - Tengo/he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotorax (pulmón colapsado). A2 - Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio. A3 - Tengo/he tenido: Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca. A4 - Tengo/he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección A? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 2. Tendré más de 45 años cuando realice la actividad. SiNo Pregunas EXTRA Sección B (al responder Sí a la pregunta 2) B1 - Tengo más de 45 años y: Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. B2 - Tengo más de 45 años y: Tengo un nivel alto de colesterol. B3 - Tengo más de 45 años y: Tengo presión arterial alta. B4 - Tengo más de 45 años y: He tenido un familiar (de 1er. o 2o grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección B? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales. SiNo Pregunas EXTRA Sección C (al responder Sí a la pregunta 4) C1 - Tengo/he tenido: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses. C2 - Tengo/he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio. C3 - Tengo/he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses. C4 - Tengo/he tenido: Cirugía ocular en los últimos 3 meses. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección C? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior. SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente. SiNo Pregunas EXTRA Sección D (al responder Sí a la pregunta 6) D1 - Tengo/he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. D2 - Tengo/he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes. D3 - Tengo/he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos. D4 - Tengo/he tenido: Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. D5 - Tengo/he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 5 preguntas EXTRA de la Sección D? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol. SiNo Pregunas EXTRA Sección E (al responder Sí a la pregunta 7) E1 - Tengo/he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico. E2 - Tengo/he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. E3 - Tengo/he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua. E4 - Tengo/he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección E? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. SiNo Pregunas EXTRA Sección F (al responder Sí a la pregunta 8) F1 - Tengo/he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. F2 - Tengo/he tenido: Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses. F3 - Tengo/he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes estacional en los últimos 12 meses. F4 - Tengo/he tenido: Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. F5 - Tengo/he tenido: Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 5 preguntas EXTRA de la Sección F? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente SiNo Pregunas EXTRA Sección G (al responder Sí a la pregunta 9) G1 - Tengo/he tenido: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. G2 - Tengo/he tenido: Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. G3 - Tengo/he tenido: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. G4 - Tengo/he tenido: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). G5 - Tengo/he tenido: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. G6 - Tengo/he tenido: Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 6 preguntas EXTRA de la Sección G? SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos). SiNo ¡NO CONTINÚE CON EL FORMULARIO!, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico. Descarga el Cuestionario Médico Cuando lo tengas nos lo envías por email info@tossasub.com, gracias. Aceptación de la declaración He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada. SiNo Firma
